お知らせ
抗凝固薬と抗血小板薬の併用に関して【Af合併のPCIでは，薬剤の併用期間は短く，併用薬剤は少なくする方向に動いている】
【Q】
血栓塞栓のリスクを有する心房細動（atrial fibrillation：Af）患者には抗凝固薬が投与されますが，経皮的冠インターベンション（percutaneous coronary intervention：PCI）を受けた患者は抗血小板薬も服用しています。両者の併用では出血性副作用が危惧されますが，どのように対応すればよいのでしょうか。北里大学・阿古潤哉先生にご回答をお願いします。
【質問者】
奥村 謙：弘前大学大学院医学研究科循環器腎臓内科学 教授 弘前脳卒中・リハビリテーションセンター理事
【A】
PCIのステント植え込みに際しては，アスピリンとチエノピリジン系薬剤を使用する抗血小板薬2剤併用療法（dual antiplatelet therapy：DAPT）が必要であると考えられています。一方，Af患者においては抗凝固療法が必須と考えられています。このため，Af患者がPCIを受ける際には抗凝固薬に加えてDAPTを行う，いわゆる3剤併用療法が行われることが多いという現実がありました。しかし，3剤併用療法は出血リスクが飛躍的に高まります。
Afに限った患者群ではありませんが，WOEST試験では，ワルファリン＋クロピドグレルという2剤併用療法と，ワルファリン＋DAPT（クロピドグレル＋アスピリン）という3剤併用療法とが比較されました（文献1）。この試験では，2剤併用は3剤併用に比べて出血が少なかったのみならず，ステント血栓症や脳梗塞といった塞栓症も少ない傾向にありました。この試験を受けて，3剤も併用する必要はないかもしれない，あるいは，3剤併用は行うとしても期間を大幅に短縮できるかもしれないと考えられるようになりました。
2014年にはEuropean Society of Cardiology（ESC）からAf患者における抗血栓療法（抗凝固療法と抗血小板療法）の管理法が提示されています（文献2）。血栓リスクが高くかつ出血リスクが低い患者以外では，3剤併用は行うとしても1カ月まででよく，特に出血リスクが高い場合にはステント植え込み当初から抗凝固薬とクロピドグレルのみという2剤併用療法を行うことも考慮しうるとされています。Af患者のPCIに関しては，非ビタミンK阻害経口抗凝固薬（non-vitamin K antagonist oral anticoagulants：NOACs）を用いて様々な臨床試験が行われていますが，いずれの臨床試験もアスピリンを抜く群などが設定されており，併用薬剤は少なくする方向にあります。
このESCの文書では，ステント植え込み後1年経ったAf患者においては抗凝固療法のみでよいとされていますが，現状は抗血小板療法が併用されていることが多いと思われます。OAC-ALONE試験（NCT01962545）やAFIRE試験（UMIN0000
16612）という臨床試験によって，慢性期に抗凝固療法と抗血小板療法の併用が本当に必要かどうかの検討がわが国で行われており，結果が待たれています。
当科ではステント植え込みに際しては，急性冠症候群か否かにかかわらず，1カ月の3剤併用療法（抗凝固薬＋クロピドグレル＋アスピリン）を行い，その後は抗凝固薬＋クロピドグレルにするというレジメンを基本としています。慢性期（1年以降）は抗凝固薬＋抗血小板薬1剤を処方する例が多いのですが，抗凝固薬のみにする例も出ています。このように，Af合併のPCIにおいては，3剤併用を長く続けるのではなく，併用期間は短く，併用薬剤は少なくする方向に大きく動いています。
【文献】
1） Dewilde WJ， et al:Lancet. 2013;381(9872):1107-15.
2） Lip GY， et al:Eur Heart J. 2014;35(45):3155-79.
