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小腸出血［私の治療］
小腸は解剖学的には十二指腸，空腸，回腸からなるが，臨床現場においては，通常の上下部消化管内視鏡での検査・治療が困難な，十二指腸乳頭～回腸末端の範囲からの出血（mid gastrointestinal bleeding：MGIB）を小腸出血として扱うことが多い。小腸出血は全消化管出血の約5％を占める。血管性病変，炎症性病変，腫瘍性病変，メッケル憩室，静脈瘤などが原因となる。診断には主にCT，カプセル内視鏡（capsule endoscopy：CE），バルーン小腸内視鏡（balloon-assisted enteroscopy：BAE）が用いられ，診断がつけばそれぞれの病変に応じた治療を選択する。
▶診断のポイント
上下部消化管内視鏡検査を行っても原因不明の消化管出血（obscure gastrointestinal bleeding：OGIB）の多くをMG IBが占める。OGIBの10～15％では胃や大腸に出血源がみつかるため，場合によっては上下部消化管内視鏡の再検査を検討する。
OGIBには下血・血便などの顕性出血を伴うovert OGIBと，顕性出血を伴わない慢性鉄欠乏性貧血を呈するoccult OGIBがある。全男性と閉経後女性の鉄欠乏性貧血では，消化管出血を疑う必要があり，上下部消化管内視鏡で診断できなければoccult OGIBとして精査する。
吐血の有無，便の色・性状・回数，腹部症状，既往歴・既往症，鼻出血の有無，家族歴，使用薬剤（NSAIDs，抗血栓薬等）などの情報から病変部位・種類を推定して診断戦略をたてる。
背景疾患として循環器疾患・肝疾患・腎疾患等を有する場合と，高齢者では血管性病変の頻度が高くなる。若年者では，メッケル憩室，クローン病の頻度が高くなる。赤血球のmean cell volume（MCV）が低ければ慢性出血が疑われる。また，出血時のBUN／Cr比が高ければ，近位小腸からの出血が疑われる。
初期検査としては胸腹部dynamic CTが推奨されている1）。出血中か出血直後のCTでは，造影剤の血管外漏出（extravasation）や，単純CTでの高輝度腸液が出血部位推定の助けとなる。自然止血後のCTでは，腸管洗浄剤等を陰性造影剤として服用して撮影し，CT enterographyとする。
CTで，extravasation，腫瘤，壁肥厚，狭窄などが認められれば，BAEを選択する。有意所見がなければ，消化管閉塞症状などの禁忌がないことを確認の上，CEを選択する。CEは微小病変の検出に優れるが，通過の速い十二指腸〜上部空腸では偽陰性となりやすい。
腫瘍性病変の検出について，CTは微小病変と上皮性腫瘍，CEは粘膜下腫瘍の感度が低いが，両者の併用で腫瘍性病変の多くは検出可能である。逆に言えば，CTとCEの片方だけでは不十分である。しかしメッケル憩室は，CTでもCEでも検出しにくく，メッケルシンチグラフィーも成人では感度が低いため，比較的若年のOGIBでは経肛門BAEを行う。また，CTとCEで有意所見がなくても，臨床経過が不良の場合はBAEを検討する。潰瘍性病変では，NSAIDs起因性小腸炎，クローン病，ベーチェット病，サイトメガロウイルス腸炎，bacterial overgrowth syndrome，SLCO2A1関連慢性腸炎（CEAS），腸結核などが鑑別に挙がる。
BAEで腫瘍性病変を認めれば生検が可能であるが，消化管間質腫瘍（GIST）や血管性腫瘍については生検後出血のリスクがあるため，治療方針が決まっていれば行わない。
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