お知らせ
骨盤臓器脱の治療
【Q】
骨盤臓器脱の治療にはペッサリーや骨盤底筋群体操などの保存的療法と，手術療法とがありますが，どの程度の症状から手術を勧めればよいか，また術式の選択はどのようにすればよいか，埼玉医科大学・岡垣竜吾先生のご教示をお願いします。【質問者】
難波 聡：埼玉医科大学病院産婦人科講師
【A】
骨盤臓器脱はQOLを障害する疾患であり，治療開始の目安はQOLの障害の程度をみて決めます。具体的には下腹部の違和感，立位や歩行時の臓器下垂感，歩行困難など脱出そのものに起因する不快感のほかに，排尿機能の障害（排尿困難，残尿，頻尿，尿失禁など），排便の障害，性機能の障害（性交時痛，性交障害，性交時出血など）が生じてくるので，これらの症状でどれくらい困っているか問診します。軽症のときは生活指導（便秘や咳の防止，日常的に腹圧のかかる動作習慣があれば避ける）と骨盤底筋訓練を行います。
解剖学的にPOP-Q（pelvic organ prolapse quan-tification）法でstageⅡ以上，すなわち，怒責をかけたときに尿道，膀胱，子宮，小腸，直腸いずれかの計測点の最下垂部位が -1cm（腟口から1cm奥）まで下垂してきたときが治療開始の目安と言われています。
ただし，解剖学的所見は必ずしも自覚症状と一致しません。また，stageⅡを目安とすることへの異論もあり，「膀胱や直腸の下垂は -0.5cmまで症状が出にくいのに対し，子宮頸部は -5cmで既に訴えが出るので，こちらを目安としたほうがよい」との主張もあります（文献1）。
いずれにしても，患者さんの訴えに従ってペッサリー療法もしくは手術療法を行います。原則として，まず保存的療法であるペッサリー療法から検討します。高度の脱出ではペッサリーが滑脱してしまい治療困難である場合もありますが，具体的にペッサリーの適用限界が定められているわけではありません。（1）ペッサリーが容易に自然脱出してしまうとき，（2）腟壁潰瘍による性器出血などの有害事象が発生したとき，そのほか，（3）外来管理が困難になったとき，に手術を考慮します。患者さんがペッサリーを希望せず手術を希望したときには，その時点で手術を検討します。
骨盤臓器脱に対する最適の術式は確定していません。
（1）欧米では子宮（亜）全摘＋子宮頸部・腟壁仙骨前固定術をゴールドスタンダードと呼ぶことが多く，解剖学的には最も自然な腟の状態に近い修復であるため，若年で性交渉がある症例にはベストであると思われます。開腹法はやや侵襲が高いため，腹腔鏡下手術やロボット支援下手術が試みられています。
（2）経腟メッシュ手術は人工材料の埋め込みに伴う特有の合併症（メッシュ露出など）がありますが，手術そのものは低侵襲であることから，膀胱のみの下垂症例などに向いています。
（3）腟式子宮全摘術＋腟断端仙骨子宮靱帯固定術（または仙棘靱帯固定術）は子宮頸部の下垂に有効で，術後の腟の挙上も良好ですが，腟の奥が狭くなります。
（4）腟閉鎖術は高齢者や子宮全摘後の症例で有効な場合があります。性交はできなくなります。
当院では以上の術式を年齢，性的活動性，下垂のタイプにより使いわけていますが，「子宮を残したい」「異物を入れたくない」などの本人希望も考慮するため，「推奨する術式」を医師がいくつか提示し，最終的な術式は患者さん本人が選択することになります。
【文献】
1） Dietz HP， et al:Int Urogynecol J. 2014;25(4): 451-5.
