執筆：宇津貴史（Takashi Utsu，医学レポーター／J-CLEAR会員）

8月27日から4日間、欧州心臓病学会（ESC）学術集会が全面オンラインで開催された。登録者は４万人弱。日本は、長らく続いた「投稿数最多」の地位を米国に明け渡して７位。学会全体としては、報告と同時に論文掲載された研究だけでも32報に及ぶ充実ぶりだった。ここでは注目を集めた臨床試験を、ディスカッションを含め、紹介したい。

TOPIC 1
HFmrEF、HFpEFのCV死亡・心不全入院をSGLT2阻害薬が抑制：この患者群に対する初のポジティブ試験“EMPEROR-Preserved”

左室駆出率（LVEF）の著明低下を認めない心不全に対する薬剤治療は、ACE阻害薬^1）、ARB^2）3）、アルドステロン拮抗薬^4）、ARNi^5）のいずれも、その転帰を改善できなかった。 しかしSGLT2阻害薬は異なるようだ。ランダム化試験（RCT）“EMPEROR-Preserved”の結果として、Stefan D. Anker氏（シャリテー ・ベルリン医科大学、ドイツ）が報告した。

EMPEROR-Preserved試験の対象は、β遮断薬、レニン・アンジオテンシン系阻害薬、アルドステロン拮抗薬など最大限の従来治療にもかかわらず、症候を呈する「HF mrEF、HFpEF」（LVEF＞40％）5988例である（HFmrEFが33%）。2型糖尿病合併の有無は問わない 。ただし「NT-proBNP上昇」に加え「直近12カ月以内の心不全入院歴」、あるいは「左房拡大、または左室肥大」が必要とされた。

平均年齢は72歳、女性が45%を占めた。アジア人も11.5%含まれている。LVEF平均値は54.3%、NT-proBNP中央値は974pg／mL^6）、収縮期血圧平均値は132mmHgだった。また、心房細動の診断歴を有する例が51%含まれていた（PARAGON-HF、I-PRESERVE、CHARM試験では30%前後）^6）。また、直近1年間の心不全入院例が占める割合は23%で、他試験（除I-PRESERVE）の「48〜72%」に比べ低い傾向にある^6）。

これら5988例は、SGLT2阻害薬エンパグリフロジン10mg／日群とプラセボ群にランダム化され、二重盲検法で26.2カ月（中央値）追跡された。

その結果、SGLT2阻害薬群では、1次評価項目である「心血管系（CV）死亡・心不全入院」の発生率は6.9%／年で、プラセボ群（8.7%／年）に比べ、有意なリスク低下が観察された（ハザード比［HR］：0.79、95%信頼区間［CI］：0.69-0.90）。カプラン・マイヤー曲線は試験開始と同時に乖離し始め、Anker氏によれば18日目で有意差となったという。

この低下は事前設定されたすべてのサブグループで認められ、「糖尿病の有無」、「性別」による影響は受けていなかった。一方、開始時LVEFが高くなるほどリスク減少率は小さくなる傾向を認めたが、有意ではなかった（傾向P値：0.21。ただし「心不全入院」のみならば、有意［後述］）。

さらに1次評価項目の内訳を全体で見ると、有意低下を認めたのは心不全入院のみ（HR：0.71、95%CI：0.60-0.83）で、CV死亡は減少傾向にとどまった（HR：0.91、95%CI：0.76-1.09）。総死亡は減少傾向も認められず（HR：1.00、95%CI：0.87-1.15）、両群のカプラン・マイヤー曲線はほぼ一貫して、重なり合ったままだった。

総死亡にまったく差が認められなかった点については、報告後のディスカッションにおいて以下が指摘された。総死亡（SGLT2阻害薬群：6.6%／年、プラセボ群：6.7%／年）に占めるCV死亡（同、3.4／年、3.8%／年）の割合は低く、非CV死亡に対しSGLT2阻害薬が無効だった可能性である。なお指定討論者のFrank Ruschitzka氏（チューリッヒ大学病院、スイス）は、CV死亡相対リスク9％の減少を打ち消した死因を明らかにする必要性も指摘した。しかしいずれにせよ、SGLT2阻害薬による心不全入院抑制が患者にとって福音である点については、異論は聞かれなかった。

本試験でもう1つ注目されたのは、治療開始後のNT-proBNPである。SGLT2阻害薬群における、試験開始52週間後の低下中央値は29pg／mLのみだった（プラセボ群は9pg／mL［有意差］）。この数字から報告者のAnker氏は、SGLT2阻害薬によるCVイベント減少をもたらしたのは利尿作用がメインとは考えにくいと述べ、ヘマトクリットの上昇（プラセボ群に比べ2.36%の有意高値）が関係しているのではないかとの見解を示した。一方、Ruschitzka氏は、利尿作用ではなく体液の適正分布の回復を介して、SGLT2阻害薬は心腎イベントを減らすのではないかと推論していた。

本試験は、Boehringer IngelheimとEli Lillyから資金提供を受けて実施された。また報告と同時に、NEJM誌ウェブサイトで公開された。

TOPIC 2
「LVEF≧65%」心不全でもSGLT2阻害薬は有効か？：EMPEROR試験併合解析 “EMPEROR-Pooled”

症候性のHFmrEF／HFpEF例の「心血管系（CV）死亡・心不全入院」を有意に抑制したSGLT2阻害薬だが（前出EMPEROR-Preserved試験）、HFpEF全例に有効なのか。この点を解析したのがMilton Packer氏（ベイラー大学、米国）である。30年以上にわたり心不全研究のトップを走り続ける“Game-Changer”の一人だ。その結果、SGLT2阻害薬の有効性は「左室駆出率（LVEF）60～65%」が上限となっている可能性が示された。

今回報告されたのは、EMPEROR-Reduced、Preservedの両試験を併合解析したEMPEROR-Pooled研究（事前設定解析）。解析対象となったのは、両試験でSGLT2阻害薬群とプラセボ群にランダム化された、症候性心不全9718例である。

まず、心保護作用だが、EMPEROR-Preserved試験においてSGLT2阻害薬による「心不全入院抑制」は、LVEFが高くなるに従い有意に減弱していた。すなわち、SGLT2阻害薬群における対プラセボ「心不全入院」ハザード比（HR)は、LVEF「40－<50%」群では0.57（95%信頼区間 ［CI］：0.42-0.79）、「50－<60%」が0.66（0.48-0.91）、「≧60%」では1.06（0.76-1.46）と増加傾向を認めた（傾向P値：0.008。事前設定解析）。

そこでPacker氏は、EMPEROR-Pooled研究全例で、試験開始時LVEF別に、SGLT2阻害薬による心不全入院抑制作用を検討した（後付解析）。すると「LVEF＜65%」までは、心不全初回入院、全入院とも有意なリスク減少が認められた一方、「≧65%」では、若干ながらリスク増加傾向が認められた。

そこで「LVEF≧65%」群の背景因子を調べると、平均年齢は74歳、女性が62%を占め、虚血性心疾患既往は18%のみで、51%に心房細動の診断歴があり、NT-proBNP 中央値は885pg／mLだった。この患者群の特性については更なる検討が必要だとPacker氏は指摘している。

次に腎保護作用である。

EMPEROR-Pooled研究の腎1次評価項目は「eGFRの40%超低下、または15mL／分／1.73m²への低下」、あるいは「腎代替療法導入」とされた。この評価項目に関し、EMPEROR-Reduced試験では、SGLT2阻害薬により相対的に49%の有意なリスク低下を認めた反面、EMPEROR-Preserved試験ではHR：0.95（95%CI：0.73-1.24）とリスク低下は認めず、カプラン・マイヤー曲線も試験期間を通じ、ほぼ、重なり合っていた。さらにこの両試験間には、有意な交互作用が認められた（P＝0.016）。

そこで試験開始時LVEFがSGLT2阻害薬による腎保護に与える影響を調べるも、SGLT2阻害薬が上記の腎1次評価項目に与える影響は、LVEFの高低を問わず一定だった。

しかし、腎機能増悪をより厳しく捉えるべく、上記1次評価項目のeGFR低下幅を「50%超」に変更し、さらに評価項目に「腎死」を加えたところ、試験開始時LVEFが高くなるほど、SGLT2阻害薬による腎保護は有意に減弱していた。すなわち、LVEF「40－<50%」群における対プラセボHRは0.41（95%CI：0.20-0.85）だったのに対し、「50－＜60%」ならば0.84（0.44-1.63）、「≧60%」では1.24（0.66-2.33）だった（傾向P値：0.02）。

「SGLT2阻害薬による腎保護作用は、LVEFに影響を受ける」とPacker氏は結論した。

本研究はBoehringer IngelheimとEli Lillyから資金提供を受けて行われた。また報告と同時に、一部データはCirculation誌ウェブサイトで公開された。

TOPIC 3
高齢者に対する積極降圧の有用性を証明？：RCT“STEP”

高齢者高血圧の降圧目標について、各国ガイドラインは必ずしも一致していない。確固たるエビデンスがないためだ。そこに一石を投じたのが、中国で実施された大規模ランダム化試験（RCT）“STEP”である。60歳以上であっても、「収縮期血圧（SBP）130mmHg未満」を目標とした降圧治療で心血管系（CV）イベント抑制作用が認められたという。Jun Cai氏（中国医学科学院）が報告した。

STEP試験の対象は、60～80歳の、脳卒中既往を認めない高血圧（スクリーニング時SBP：140～190mmHg、または降圧薬服用）の中国人8511例である（スクリーニングを受けた88.4%が参加）。

平均年齢は66歳で、全体の76%が70歳未満だった。全体のSBP平均値は146mmHgだが、33.6%は当初から「SBP≦138mmHg」だった。またCV疾患合併例は6.3%、eGFR＜60mL／分／1.73m²例も2.3%である。なお、試験開始時の降圧薬服用状況は明らかでない。

これら8511例は、診察室測定SBP目標値を「130mmHg未満（110mmHg以上）」に設定した「積極」降圧群と、「150 mmHg未満（130mmHg以上）」とする「標準」降圧群にランダム化され、非盲検下で3.34年間（中央値）観察された。用いられた降圧薬は、ARBとCa拮抗薬、利尿薬である。

その結果、診察室SBP平均値は、「積極」群で126.7 mmHgまで低下し、「標準」群（135.9mmHg）に比べ、一貫して低値が維持されていた。これらの血圧達成に要した降圧薬の平均数は、「積極」群：1.9剤、「標準」群：1.5剤である。 なお、診療所自動測定SBP（±医療従事者立ち合い）^7）を140mmHgから、「積極」群：121mmHg、「通常」群：136mmHgまで降圧したSPRINT試験では、それぞれ平均2.8、1.8剤を要した^8）。

CV転帰だが、1次評価項目である「脳卒中・心筋梗塞・不安定狭心症による入院・冠動脈血行再建術・急性非代償性心不全・心房細動・CV死亡」の発生率は、「積極」群で3.5%（1.0%／年）、「標準」群は4.5%（1.4%／年）となり、「積極」群におけるHRは0.74（95%CI：0.60-0.92）の有意低値となった。個別のイベントを見ると、「脳卒中」と「心筋梗塞・不安定狭心症による入院」、「急性非代償性心不全」で、有意なリスク減少が認められた。 また「積極」群における、これら1次評価項目の減少作用は、「試験開始時SBPの高低」（三分位：138未満、139-151、152 mmHg以上）、あるいは「糖尿病合併の有無」にかかわらず、一定だった。

なお、「積極」群における「CV死亡」HRは0.72（0.39-1.32）［0.4 vs. 0.6%］と減少傾向を示した一方、「総死亡」HRは1.11（0.78-1.56）［1.6 vs. 1.5%］だった。

有害事象は、低血圧が「積極」群で3.4%と「標準」群（2.6%）に比べ有意に多かったものの、「失神」と「めまい」に有意差はなかった。なお、前出SPRINT試験では「積極」降圧群のHRが1.64（95％CI：1.30-2.10）だった「急性腎傷害^9）」、および「起立性低血圧」については言及がなかった。

ディスカッションにおいて指摘されたのは、①本試験参加例は、実臨床の高齢者よりもSBPは低く、心腎合併症を有する例も少ない、②開始時SBPが低い例が含まれているため、「標準」群にランダム化された場合、血圧が上昇した可能性がある、③「認知機能」に対するデータが不明、④拡張期血圧と転帰の関係が不明―などである。全般として、本試験結果の高齢者全般への適合性については慎重な姿勢がうかがわれた。

本試験は、中国医学科学院と北京卓越青年科学家プログラム、中国国家自然科学基金から資金提供を受けた。また報告と同時に、NEJM誌ウェブサイトにて公開された。

TOPIC 4
カリウム含有食塩の常用で中国人のCVが改善：RCT“SSaSS”

減塩、またカリウム（K）摂取増加は、血圧低下作用こそ証明されているものの、心血管系（CV）転帰への影響は不明だった。しかしこのたび、中国で実施されたランダム化試験（RCT）“SSaSS”において、K含有食塩は通常食塩に比べ、脳卒中をはじめ、CV転帰も改善することが明らかになった。Bruce Neal氏（ジョージ国際保健研究所、豪州）が報告した。

SSaSS試験の対象は、中国在住の、脳卒中既往例、あるいは60歳以上の血圧管理不良例（収縮期血圧［SBP］：降圧薬服用例で140mmHg以上、非服用例で160mmHg以上）を合わせた2万995例である。重篤な腎疾患、あるいはK製剤／K保持性利尿薬使用例（いずれも自己申告のみ）は除外されている（血液検査は実施せず）。きわめて簡便で、実用的なプロトコールである点をNeal氏は強調していた。

2万995例の平均年齢は65.4歳、49.5％が女性だった。脳卒中既往を認めたのは72.7%。また79.3%が降圧薬を服薬しており、血圧管理不良だったのは59%（全体の血圧平均値は154／89mmHg）だった。

これらは日常生活で、通常の食塩を用いる群（通常食塩群）とKを25%含有する代替食塩を用いる群（K含有食塩群）に、居住村単位でランダム化され、最低でも6カ月間、平均4.74年間観察された。観察開始5年後の時点で、「K含有食塩」群の92％、「通常食塩」群の94%が、割り付け通りの食塩を用いていた。

その結果、追跡期間中（年1回評価）のSBPは「K含有食塩」群で、「通常食塩」群に比べ、3.3mmHgの有意低値となっていた。24時間尿中ナトリウム排泄量も3.45g、有意に低かった。

そして1次評価項目である「脳卒中」発生率は、「K含有食塩」群で2.91%／年となり、「通常食塩」群（3.37%／年）に比べ、HRは0.86（95%CI：0.77-0.96）の有意低値となっていた。この脳卒中減少は、「年齢」、「性別」、「降圧薬の有無」、「糖尿病合併の有無」、「開始時血圧の高低」など、あらゆるサブグループで一貫して観察された。

同様に「脳卒中・急性冠症候群・血管死」も、「K含有食塩」群におけるHRは0.87（0.80-0.94）と、有意に低かった。さらに総死亡HRも0.88（0.82-0.95）だった。いずれもカプラン・マイヤー曲線は観察開始後早期から乖離を始め、観察終了時まで差は開き続けた。

一方、「K含有食塩」群における「高カリウム血症」の増加は認められず（HR：1.04、95％CI：0.80-1.37）、血管死による突然死も0.94（0.82-1.07）だった。高Kによる危険性は観察されなかった形だ。
ディスカッションにおいてBertram Pitt氏（ミシガン大学、米国）は、「K含有食塩」群における脳卒中減少が糖尿病合併例でも認められた点（HR：0.78、95％CI：0.63-0.97）に注目を促した。SGLT2阻害薬やミネラルコルチコイド拮抗薬が2型糖尿病の脳卒中を抑制しない以上、このデータは非常に重要だと指摘している。

本試験は、豪州国立保健医療研究評議会からの資金提供を受けて実施された。また報告と同時に、NEJM誌ウェブサイトで公開された。

TOPIC 5
植え込み式心電計を用いた無症候性心房細動検出は転帰を改善せず：RCT“LOOP”

スマートウォッチなどの簡便なデバイスを用いた、無症候性の心房細動（AF）検出が可能になりつつある。しかし積極的なAF検出は、脳卒中・塞栓症の抑制につながるのだろうか？ ランダム化試験（RCT）“LOOP”の結果は否定的だった。Jesper Hastrup Svendsen氏（コペンハーゲン大学、デンマーク）が報告した。

LOOP試験の対象は、70～90歳で、高血圧、糖尿病、脳卒中既往、心不全のいずれかを有し、AF（含・既往）を認めない6004例である。ペースメーカー植え込み例と抗凝固薬服用例は除外されている。
平均年齢は75歳、男性が53%を占めた。CHA₂DS₂-VAScスコア中央値は4だった。

これら6004例は、心電用レコーダ（Reveal LINQ）植え込み（ILR）群と、通常観察群にランダム化され、ILR群では6分以上持続するAFが検出された場合、医師から抗凝固療法が推奨される仕組みになっていた。

64.5カ月間（中央値）観察の結果、AF検出率は、ILR群で31.8%となり、通常観察群の12.2%を有意に上回った（HR：3.17、95%CI：2.81-3.59）。そして経口抗凝固薬開始率も、ILR群は29.7%（AF検出例の91.0%）と、通常観察群（13.1%、AF検出例の86.5%）よりも有意に高値となった。なおSvendsen氏によれば、抗凝固療法に用いられた薬剤は、ほとんどがDOACだったという。

にもかかわらず、1次評価項目である「脳卒中・全身性塞栓症」リスクは、両群間で有意差を認めなかった（ILR群HR：0.80、95%CI：0.61-1.05）。同様に、2次評価項目の1つである「脳梗塞・TIA・動脈塞栓症」HRも、0.92（0.73-1.15）と有意差を認めなかった。一方、大出血HRは1.26（0.95-1.69）とILR群で増加傾向を認めたものの、総死亡HRは1.00（0.84-1.19）と同等だった。

1次評価項目で有意差が得られなかった理由として、ディスカッションでは以下が指摘された。

1）まず治療対象として考慮すべきAFを「6分以上持続」とした点である。RCT“ASSERT”追加解析では、無症候性AFに伴う「脳卒中・塞栓症」リスクの著増が認められたのは、持続時間が24時間を超えるAFだった^10）。そのためLOOP試験ILR群では、必要のないAF例に対しても抗凝固療法が実施された可能性を否定できないという。

2）また対照群におけるAF検出・治療開始率（13.1%）は、試験設計時に想定されていた3％を大きく超えていた。そのため、想定していたほど、両群間の抗凝固療法実施率に差がつかなかった（この高い検出率の理由は不明）。

3）両群間の1次評価項目カプラン・マイヤー曲線の乖離が始まったのは試験開始の2～3年後だったため、観察期間がより長期に及べば、有意差に至った可能性がある。

4）ILR群の非AF例で発生した脳卒中が、治療効果をマスクした可能性はないか―などである。

本試験は研究者主導で実施され、Innovation Fund DenmarkやThe Research Foundation for the Capital Region of Denmark、Medtronicなどから資金提供を受けた。また報告と同時に、Lancet誌ウェブサイトで公開された。

TOPIC 6
心筋梗塞例、入院中のインフルエンザワクチン接種で、1年後のCV転帰改善？：RCT“IAMI”

日米欧のガイドラインとも、急性冠症候群（ACS）既往例に対する年1回のインフルエンザワクチン接種を推奨している。ではこの接種を、ACS治療そのものに組み込んだらどうなるだろう。このような仮説を検討したランダム化試験（RCT）“IAMI”も、ESCでは報告された。「インフルエンザワクチン接種は、心筋梗塞（MI）例に対する院内治療の一部として実施されるべきだ」。これが報告者であるOle Fröbert氏（エレブルー大学、スウェーデン）の結論である。

IAMI試験の対象は、2016年から20年のインフルエンザシーズン（10～翌3月）に、MIで搬入された2532例である（75歳超高リスク安定冠動脈疾患も0.3%）。MI発症前にすでにインフルエンザワクチンを接種した例、ワクチン接種予定（患者意思、医師判断）例は除外されている。

当初は北欧2カ国でMI例のみを対象に開始されたが、患者登録が進まないため、地域と対象疾患が拡大された。

平均年齢は60歳、男性が82%を占めた。また21%が糖尿病を合併していた。

これら2532例は、PCI施行後72時間以内、あるいは退院前にインフルエンザワクチンを接種する群と、プラセボ接種群にランダム化され、1年間観察された。

その結果、1次評価項目である「総死亡・MI・ステント血栓症」の発生率は、「ワクチン」群で5.3%となり、「プラセボ」群（7.2%）に比べ、リスクは有意に低下していた（HR：0.72、95%CI：0.52-0.99）。両群のカプラン・マイヤー曲線は試験開始直後から乖離を始め、3カ月以降はほぼ平行だった。そのためディスカッションでは、この抑制作用はインフルエンザ抑制作用によるものではなく、ワクチンによる直接的保護作用（抗炎症作用など）を介すると推論されていた。
なお、「ワクチン」群における1次評価項目減少は、「年齢」、「性別」、「糖尿病の有無」などに影響は受けておらず、また「ワクチン接種シーズン」間でも有意なばらつきはなかった。

興味深いのは、「CV死亡」が「ワクチン」群で有意に低下していたのに対し（HR：0.59、95%CI：0.39-0.90）、MIリスクは低下していなかった点である（HR：0.86、95 %CI：0.50-1.46）。「突然死」、「心不全死」減少の可能性がディスカッションでは指摘されたが、本試験では詳細な死因データを収集していないため、この点の確認は難しいという。

安全性に関し、ワクチン接種による全身性有害事象の増加はなく、局所有害事象も通常と大きく変わるところはなかった。

なお、本試験が当初計画していた登録例数は4000例だったが、COVID-19流行により早期登録終了となった。そのため386例と想定していた1次評価項目発生数は158例にとどまっている。早期中止試験において“Random High”が生じやすい、「イベント数200以下」である点^11）に留意したい。

TOPIC 7
TAVI後心房細動例にはDOACかVKAか？： RCT“ENVISAGE-TAVI AF”

経カテーテル大動脈弁留置術（TAVI）施行後、およそ3割が心房細動（AF）を発症すると言われる。ではTAVI後AF例に対する抗凝固療法は、DOACとビタミンK拮抗薬（VKA）のいずれを選択すべきだろうか。そのような問いに応えるべく実施されたのが、ランダム化試験（RCT）“EN VISAGE-TAVI AF”である。しかし結果は、本年ACC（米国心臓病学会）で報告されたATLANTIC試験同様(本誌７月24日号参照）、DOACの明確な優位性を確認するには至らなかった。George Dangas氏（マウントサイナイ医療センター、米国）が報告した。

ENVISAGE-TAVI AF試験の対象は、TAVI成功後に30秒以上持続するAFが検知され、抗凝固療法の適応があった1426例である。ただし出血高リスク例は除外されている。日本からも159例が登録された。

平均年齢は82歳、女性が47.5%を占めた。CHA₂DS₂-VAScスコア平均値は4.5、DOAC群であれば減量が必要となる例が46.4%含まれていた。

これら1426例は、DOAC“エドキサバン”60mg／日（減量規定相当例は30mg／日）群と、VKA群にランダム化された。VKA群の目標INRは2.0－3.0（日本の高齢者は1.6－2.6）である。また両群ともランダム化後、約60%が抗血小板薬を服用していた。抗血小板薬の種類、単剤／2剤併用の割合は両群で同等である。なおDangas氏によると、本試験におけるVKA群のINR管理状況はこれまでの臨床試験と同等で、とりわけ優れていたわけではなかったという。

その結果、548日間（中央値）観察後、有効性1次評価項目である「死亡・心筋梗塞・脳梗塞・全身性血栓塞栓イベント・弁血栓・大出血（ISTH基準）」（Net Adverse Clinical Events：NACE）の、DOAC群における対VKA群HRは1.05（95%CI：0.85-1.31）と有意差はなく、非劣性も確認された（P=0.014）。

一方、安全性1次評価項目である「大出血（ISTH基準）」のDOAC群HRは1.40（95%CI：1.03-1.91）と有意に高く、VKAに対する非劣勢は確認されなかった（P＝0.927）。

DOAC群における大出血リスク増加は、消化管大出血が大きな要因となっていた（5.4 vs. 2.7%／年。HR：2.03、95%CI：1.28-3.22）。なお、プロトンポンプ阻害薬の服用率に群間差はない（両群とも70%前後） 。また頭蓋内出血はDOAC群：1.5%／年、VKA群：2.1%／年で、有意差を認めなかった。

指定討論者のJean-Philippe Collet氏（ソルボンヌ大学、フランス）は、サブグループ解析において、DOAC減量「不要」群のほうが「必要」群に比べ、「消化管大出血」、「総死亡」ともリスクが高かった点に注目。「減量不要」と判断された患者群の中に「減量必要」例が含まれており、それらにおける過量服用が出血リスクを増していた可能性を指摘した。

また報告者のDangas氏も討論の中で、両群とも試験薬服用中止率が高かった（DOAC群：30.2%、VKA群：40.5%）点に言及し、それら全例が抗血栓療法を中止したとは考えられない以上、中止後の試験薬以外による出血リスクが反映されている可能性を指摘。試験薬と大出血の関係をより詳細に解析中だと述べた。

一方、Renato Lopes氏（デューク大学、米国）は、これまでのデータを考えれば、DOAC群における消化管大出血リスクの増加率は予想の範囲内だと述べた。
本試験はDaiichi Sankyoから資金提供を受けて実施された。同社はまた、試験の設計、解析、原稿作成にも参加した。また本試験は報告と同時に、NEJM誌ウェブサイトで公開された。

【文献】

1）Cleland JGF, et al:Eur Heart J. 2006;27(19):2338-45.

2）Yusuf S, et al:Lancet. 2003;362(9386):777-81.

3）Massie BM, et al:N Engl J Med. 2008;359(23):2456-67.

4）Pitt B, et al:N Engl J Med. 2014;370(15):1383-92.

5）Solomon SD, et al:N Engl J Med. 2019;381(17): 1609-20.

6）Anker SD, et al:Eur J Heart Fail. 2020;22(12):2383-92.

7）Johnson KC, et al:Hypertension. 2018;71(5):848-57.

8）SPRINT Research Group:N Engl J Med. 2015;373 (22):2103-16.

9）Rocco MV, et al:Am J Kidney Dis. 2018;71(3):352-61.

10）Van Gelder IC, et al:Eur Heart J. 2017;38(17):1339-44.

11）植田真一郎:論文を正しく読むのはけっこう難しい. 医学書院, 2018, p171.